關于偏頭痛不可不知的那些事兒

偏頭痛先兆是大腦活動的戲劇性自發性改變，其表現為一系列短暫的神經系統癥狀。來自美國加利福尼亞大學洛杉磯分校頭痛研究與治療機構的 Charles 教授總結及強調了目前對先兆認識與其在偏頭痛中作用的新進展，文章發表在 2015 年第 28 期 Current Opinion in Neurology 雜志。

偏頭痛先兆定義為逐漸發生與進展的短暫性神經功能癥狀，可發生于偏頭痛癥狀之前或伴隨出現，大約三分之一偏頭痛患者經歷過先兆發作，典型表現為視覺障礙，其他癥狀亦十分常見，包括感覺、言語及運動癥狀，甚至高級皮質功能障礙，如無法思考或無法集中注意力。

關于偏頭痛不可不知的那些事兒(圖2)

分類

國際頭痛疾病分類(ICHD)中的偏頭痛先兆特征歷經多次修改。ICHD-1 最初版本里，偏頭痛先兆定義為皮質或腦干癥狀。ICHD-2 明確了存在特殊癥狀，包括視野、感覺及語言障礙。目前的 ICHD-3β版本里，其定義囊括了腦干癥狀(去除了基底動脈型偏頭痛的分類)以及家族性偏癱性偏頭痛中的運動癥狀。目前 ICHD 還保留單眼視覺癥狀，分入視網膜性偏頭痛。

這些視覺、感覺、言語及運動癥狀與在大腦皮層緩慢蔓延并影響大腦活動的腦電波有關。在 Le?o 首次描述其特點后不久，人們預測皮層傳播抑制(CSD)為偏頭痛視覺先兆的潛在機制，但尚未得到明確證實。有研究者預測，單眼視覺癥狀可能是由一次與血管收縮相關的視網膜傳播抑制事件所引起的。

腦干先兆癥狀的潛在機制不太清楚，腦干先兆癥狀在家族性偏癱性偏頭痛中尤其常見，這提示累及腦干的先兆機制可能需要特定的遺傳易感性。

ICHD-3β的另一改變為去除了「伴先兆延長的偏頭痛」的分類，其指先兆癥狀持續時間超過 1 小時。目前這種發作歸類于「很可能的伴先兆性偏頭痛」。事實上，先兆癥狀持續超過 60 分鐘并不常見，但在感覺或言語先兆癥狀中可能有特例。

伴先兆性偏頭痛的診斷需要至少兩次符合其他診斷標準的癥狀發作，這個概念在數次分類中始終保持一致。診斷為伴先兆性偏頭痛的患者中大部分也存在不伴先兆的偏頭痛發作。這再次突顯了一個本質性的尚未解決的重要問題：同一患者中某些發作伴或不伴先兆的機制是什么?

在許多流行病學研究與臨床試驗中，被納入的受試者被分為伴或不伴先兆性偏頭痛，但事實上，許多患者應當被分為同時存在伴先兆或不伴先兆的偏頭痛組。這可能使兩組之間的比較十分混亂。臨床試驗中，當患者的偏頭痛發作中大部分伴有先兆時，研究者更愿意將他們劃為伴先兆性偏頭痛組，目的是在于更準確的明確伴先兆性偏頭痛診斷的臨床意義。

先兆會誘發頭痛么?

在許多患者中，偏頭痛發作前的先兆特征是易變的，這個事實使得人們對先兆是否在觸發頭痛中具有至關重要的作用表示懷疑。雖然可能存在先兆誘發了大腦活動的異常，卻并不產生臨床癥狀(「先兆沉默」)，可能性更大的是這種大腦異?；顒釉诖蠖鄶灯^痛發作中并未出現。如此，先兆對于頭痛來說既非必要條件，亦非充分條件。

最近研究也提示先兆相對于頭痛發生時間可能也并非如曾經確信的一般。對一項預先記錄先兆癥狀，同時聯合其他偏頭痛發作癥狀的臨床試驗結果進行分析，發現大多數患者報道頭痛或其他明確的偏頭痛癥狀的時間與他們報道先兆的時間相同。這些結果與偏頭痛先兆發生于頭痛之前這一廣泛接受的概念相矛盾。

在其他偏頭痛癥狀之前發生的前驅癥狀同樣提示先兆并非偏頭痛發作的主要觸發器。這些前驅癥狀發生時可通過 PET 掃描發現大腦活動的改變，這種改變甚至可發生于頭痛發生的數小時前。最近的一項研究調查了伴先兆性偏頭痛患者發作間期靜息狀態功能性大腦活動，顯示大腦內在活動并無異常。

先兆癥狀的起始與延伸

研究者與患者對偏頭痛先兆的視覺現象的詳細記錄引發了對其起始與延伸認知的新視野?；颊邆€人描繪先兆癥狀的歷史很長，由 Lashley 完成的繪圖使我們對閃光暗點產生了初步理解，即由視覺皮質中相關視網膜定位代表區內一種緩慢擴散的波幅所導致的。

首先，在兩側視野均有多處先兆起始處，提示在同一患者中先兆并非起源于單個恒定的皮質區。

第二，當一個典型的先兆擴散至整個視野時，其他的將在數分鐘后「流產」，這提示先兆現象可能并非全或無進程?；蛟S起始刺激本身存在程度不同，或是不同皮質區對潛在先兆現象擴散的允許程度存在差異。

第三，視覺對象傳播的路徑與速度在整個擴散病程中是恒定的，與擴散方向無關。這提示傳播路徑有優選性且恒定，與視覺現象由視覺皮質中央或外周起始無關。

第四，當視覺現象到達垂直子午線，即皮層波從視覺皮層 V1 區跨域至 V2 區時，視覺對象將從閃光波形改變為暗點。這個現象提示偏頭痛的陽性或陰性癥狀可能不僅僅是由潛在皮質波的病理變化所致，還可能與該波傳播時通過的大腦區域的功能性解剖有關。

第五，在某些病例中，視覺現象消失了幾分鐘，然后重新在皮質波「沉默」播散相對應的位置重新出現。這個現象為「先兆沉默」提供了證據。

最后，視覺現象播散的形式與沿腦溝或腦回播散的相對狹窄的波陣形式相一致，而并非通常理解的如同「池塘內掉進一粒鵝卵石」般的同心圓式的傳播。有趣的是，根據由偏頭痛發作時觀察腦血流的功能影像學研究的觀察，這種腦溝或腦回樣的傳播形式亦并非必然。

視覺先兆癥狀與視覺皮層的定位示意圖

(a)繪制偏頭痛先兆傳播路徑。實線代表一個典型的閃光暗點的波陣。虛線代表不伴閃光的暗點，數字即時間(秒)。陽性視覺現象蹤跡沿垂直子午線傳播，消失了數秒鐘(第 8s 至第 11s)，再次以暗點形式出現，然后再次作為一個陽性的現象向外周傳播。

(b)視覺皮層上視網膜視野的代表區(未折疊的枕葉)。(c)a 圖中所繪視覺先兆現象假定的傳播情況在一個理想的視覺皮層中的表現。偏頭痛先兆的視覺現象與一個沿著腦溝或腦回傳播的相對窄的波陣相一致。當視覺現象從枕葉的 V1 區向 V2 區傳播時，它會暫時消失數分鐘，然后當波傳播到 V2 區時變為暗點。當這種現象重新回到 V1 區時，它又會再次表現為閃光波陣。

根據之前描述的發現，先兆如何從視覺皮質擴展到其他大腦區域仍是我們感興趣之處。當發生兩個及以上的先兆現象時，它們常連續出現，這提示先兆潛在的大腦現象可能是從皮質的一個區域向鄰近區域連續傳播。伴先兆性偏頭痛患者中，與臨床癥狀相關的擴展性皮層傳播尚未得到明確證實。

視覺先兆患者的 MRI 研究提示區域性大腦血流與大腦氧水平依賴性信號在先兆過程中的改變被限制在視覺皮層。偏頭痛先兆的起源可能是多灶性的，已經有報道顯示偏癱性偏頭痛在先兆發作時的區域性大腦血流研究發現額葉的血流減少，與視覺皮層的血流減少無關。

在有腦干癥狀的患者中，目前尚不清楚是大腦活動的改變從皮層傳播到腦干，抑或是這種改變在大腦的每個區域都可發生。目前功能影像學研究已經有能力細致地可視化與偏頭痛先兆癥狀相關的腦活動改變的傳播，但目前仍未能捕獲直接與偏頭痛先兆癥狀相關的皮層區域的傳播。

先兆臨床意義進展

除了伴先兆性偏頭痛發作時可能經歷的不同神經系統癥狀，這些發作可能還具有其他臨床特征，包括對藥物干預措施的不同反應。伴或不伴先兆性偏頭痛對急性治療有不同的反應，可潛在影響特定藥物的臨床試驗結果。

在大多數患者中，先兆癥狀時間短，癥狀輕，因而不需特殊治療。然而，對一些患者，先兆癥狀的持續時間及嚴重程度可導致殘疾。對于這些患者，需予以針對先兆的特殊治療。一項經鼻吸入氯胺酮的隨機對照研究發現其可減輕先兆的嚴重程度，但不會縮短時間。一項更小規模的非對照研究發現在某些偏癱性偏頭痛的患者中，氯胺酮可減輕先兆的程度及持續時間。

總結

偏頭痛先兆是一種獨特的事件：大腦活動的一次自發的、片段性的，且?？芍貜统霈F的變化。因此，它為我們了解大腦功能打開了一扇重要的窗戶，尤其是視覺皮層，同樣也包括感覺與運動皮質及腦干。它還引發了人們對偏頭痛發作時解剖與生理改變新的關鍵性的認識，它同樣是可能預測對特定治療方法效果的重要臨床特征。